你好，今天我们根据这两个礼拜讲的保险的原理，来分析美国的奥巴马医改方案。

1. 奥巴马医保方案的三大特点

奥巴马总统的医改方案，被他自己认为是他任内最伟大的成果之一，奥巴马医改的全称叫《患者保护与平价医疗法案（Patient Protection and Affordable Care Act ）》。这个方案是奥巴马在2010年签署的一项联邦法案。

奥巴马医改最大的“亮点”有几个：

  • 他要把3000万没有医保的美国公民纳入医保的范围；
  • 保险公司不能因为投保人有过往的病史而拒绝投保，也就是说，不能歧视投保人；
  • 保险公司也不能因为投保人过往的病史而索取不同的保费。

把所有的公民都纳入保险范围，然后禁止保险公司进行歧视，这是奥巴马医改一个重大的特点。

这样一套医改方案听上去确实令人兴奋，因为所有的人都能够得到“公平的对待”，不会有人因为自己过去得了什么病，不会因为自己买不起保险而受到歧视。

这么好的一个方案，为什么要等到奥巴马才实施呢？那是因为实施这样的方案有很大的障碍，几乎是不可能的，所以才这么难。奥巴马终于把它推行成功了，所以他很“了不起”。

2. 奥巴马医保方案违反了保险的运作原理

这样一套医改方案，有什么问题吗？有问题。比较我们前面讲过的保险业的原理，我们就发现，它要把所有的人都纳进保险的范围，同时还不准保险公司对投保人进行歧视，这就违反了保险运作的基本原理。

我们说保险是一种能够自我维持的商业行为，保险公司之间要进行竞争，必须通过两个基本的办法：细分和加总。

细分，把风险不同的人细分到不同的组里面，防止他们互相搭顺风车；

加总，在同样风险的组里面增加投保的人数。通过大数定律，减少他们的风险造成的离差，从而更准确地计算风险，使得投保人要交的保费达到最低。

细分和加总是保险公司能够健康运作的一个基本前提，但是奥巴马医改把这两个基本前提给打破了。它还能够维持下去吗？不能够维持下去。

3. 奥巴马方案只能依靠强制力施行

奥巴马医改非常复杂，2000多页，没有任何一个人是能够完全懂的。不仅这样，他们做出来的网站也错漏百出，到现在也没有能够很好地运行。

但是尽管整个系统非常复杂，它当中有一个核心的部分，当然也是引起最大争议的部分，就是“个人强制令（Inpidual Mandate ）”。设计这么复杂制度的人，心里面明白，真的要实施这个制度，靠自觉是没办法维持下去的。

你要维持这么一个“大锅饭”的体系，必须强迫所有人都进来，不准离开。所以整个奥巴马医改方案的成败关键，就在于“个人强制令”能不能实施。

什么叫个人强制令呢？它是说：所有的人都必须缴纳保险，不管你是年轻的还是年老的，不管你是健康的还是有病的。

比方说，每个人必须从2014年就开始缴纳保险，那些拒绝缴纳保险的人，他在2014年的时候，得交95块钱的罚款，或者是他们年收入1%的罚款。看这两个数字哪个高罚哪个。

而到了2016年，罚款就会大幅提升，从95块钱变成695块钱，或者是他们可征税收入的2.5%。看哪个高罚哪个。

当然，它也规定，所有的公司必须为雇员缴纳医疗保险。

你记得吗？我们在学习“需求第二定律”的时候，学过“法律无效定律（The Law of the Irrelevance of the Law ）”。讲的是什么？

讲的是，如果你强迫公司替雇员交保险，这保险究竟是谁出的？这个保险是由雇主和雇员共同出的，谁交得更多，取决于谁更迫切地需要这份工作。

所以奥巴马医改，表面上看，是强迫公司替雇员支付保险，实际上是强迫公司和雇员一起支付保险。奥巴马医改的设计者，要么不懂“法律无效定律”，要么是装着不知道“法律无效定律”。

4. 联邦政府能否强制民众购买“奥巴马医保”

奥巴马医改还涉及一个基础问题：

我们前面讲过，保险是一种商业产品，是一种人们自愿购买的商业产品，但现在奥巴马逼着所有人都购买。联邦政府有权逼着每一个公民都购买某种商品吗？这会不会违反美国的宪法呢？

有人把这个事情告上了法庭，案子最后到了美国最高法院。案子的核心法律问题就是：政府有没有权逼着民众去购买一种商品。

有些赞成奥巴马医改的人说：当然有，因为医疗保险是每个人最终都要购买的，你年纪大了就要购买，早一点购买、晚一点购买都要购买，所以它逼着你买也是对的。

但是反对奥巴马医改法案的人会说，这样说没道理，人确实老了要买拐杖，但你不能逼着年轻人说：“你老了以后，反正要买拐杖，你现在就把拐杖给买了吧。”

所有的法律问题，最后到了一点，那就是美国宪法里面的“商务条款（The Commerce clause ）”，第一章第八款第3条规定：

国会有权……管制同外国的、各州之间的、和印第安部落的商业（[The Congress shall have Power] To regulate Commerce with foreign Nations, and among the several States, and with the Indian Tribes）。

也就是说,美国宪法里面的这个“商务条款”规定了，国会有权管州与州之间的商业，而保险是州与州之间的商业，所以国会有权逼迫人们买保险。

这样的理解对不对？最后有意思的是，美国最高法院在2012年6月28日颁布了判决。他们的判决是：奥巴马医改当中的“个人强制令（Inpidual Mandate ）”部分符合宪法，部分违反宪法。

为什么说它违反宪法呢？那是因为，宪法当中的“商务条款”，说的是国会有权管制州与州之间的商务，但是并不表示国会因此就有权逼着人民买东西。因为如果你这么理解，说有了商务条款，国会就可以逼着人们买东西，那么人们的生活就会完全被国会、被政客操纵，不能这么理解。

但是法官笔锋一转，他说：奥巴马医改法案其实也是符合宪法的。为什么？因为奥巴马医改里面所说的保险其实不是保险，它是政府所安排的一种补贴制度，它不是我们前面反复讨论的那种“能够自我维持的商业保险”，它是一种向一群人征税，政府拿了纳税人的钱，然后再向另外一群人发放补贴的财富转移制度安排。

既然不是传统的商业保险，既然它不是一种产品——当然国会和政府没有权逼迫人们去买一种产品——它是一种补贴政策，所以国会和政府，根据美国的宪法是有权这么做的。

最后法官说：“我知道有些人不喜欢奥巴马医改法案，但是我们最高法院对此无能为力。我们只能判断它合法还是不合法。如果大家都不喜欢奥巴马医改方案，下次选总统的时候，大家把他选下去就是了。”

我觉得美国最高法院这个判决非常精准，他们的判决是充分理解了保险的基本运作原理而做出的。

当然，对奥巴马医改法案，我自己是持很强的批评态度的，为什么呢？

因为这个法案一旦实施，它就很难废除。因为当年曾经做过贡献的人，当他年纪大了以后，你很难说服他们，说“从你们开始，你们得不到以前许诺的回报了”。但这种不断靠新人的加入来维持的回报，其实是很难维持下去的。

所以我自己也非常同意，《华尔街日报》在奥巴马当年连任成功的时候，所发表的一则评论：

政府做的很多事情，如果发现做错了，再修改过来其实并不太难，税收太高了可以降低，管制太多了可以解除。但是奥巴马医改，一旦上马就不可能回头了，它会像白蚁一样，慢慢地腐蚀这个国家的经济基础。

课堂小结

今天，我们根据保险运作的原理，分析了奥巴马的医改方案。根据保险的原理，我们看得出奥巴马医改方案并不是一种可持续的商业保险，而是一项由政府施行的社会补贴、财富转移计划。

课后思考

今天我留给你的思考题是，人人都享受相同的医疗保险，接着会产生哪些事与愿违的结果呢？为什么？

欢迎你给我留言，我们下次再见。